대구가톨릭대학교병원 협력의료기관 체결 신청서

협력의료기관 체결에 관한 동의서

제 1 조 (목적) “대구가톨릭대학교병원”과 귀 의료기관과의 상호 환자의뢰를 포함한 진료부문의 상호협력을 통하여

긴밀한 협력 관계 구축을 통해 균형적 의료발전을 도모하고 바람직한 의료전달체계 확립에 기여함을 목적

으로 한다.

제 2 조 (비밀보장 의무) 상호 의뢰한 환자의 진료와 관련된 일체의 정보 및 협의 사항에 대해 비밀을 보장하여야

한다.

제 3 조 (협약기간) 대구가톨릭대학교병원의 협약서 교부일로부터, 어느 일방이 협약기간 종료 30일전까지 협약해지를

통보하지 않는 한 유지된다.

제 4 조 (협약의 해지) 본 협약은 협약 기간 중 협약을 성실히 이행할 수 없다고 판단될 경우 상호 서면 통보로           협약을 해지할 수 있으며, 요양기관기호 변경, 대표자 변경, 폐업 확인 시 서면통보 없이 협약은 자동해지된다.

제 5 조 (기타) 주소 이전 등 변동 사항이 있는 경우 즉시 상호 통보하여야 한다.

위와 같이 체결 신청하는 것에 동의합니다.            □ 동의     □ 미동의

개인정보 수집□이용에 관한 동의서

대구가톨릭대학교병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 정보주체의 개인정보보호에 최선을 다하고 있습니다. 개인정보보호법 제15조 및 동법 제22조에 근거하여, 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역 (필수)

수집·이용 항목	의료기관명, 대표자명, 의료기관 등급, 개원일자, 요양기관번호, 전화번호, FAX 번호, 주소, 협력·전원 담당자 정보, 진료과목 및 의료진수, 주요시설 및 장비, 대표차량 번호, 의사명, 면허번호, 직책, 출신학교, 졸업연도, 수련병원, 전공과목, 휴대전화
수집·이용 목적	① 협력의료기관 협약체결 및 네트워크 강화를 위한 상호교류 ② 의뢰환자 회신서 발송, 진료의회-회송 사업 ③ 진료협력체계 확립을 위한 관련 사업 ④ 홈페이지 및 원내 EMR 프로그램 등 전산 정보 구축 ⑤ 기타 대구가톨릭대학교병원 간행물 제공 및 정보 전달 등
보유·이용 기간	개인정보 제공 동의 철회 전 다만 수집 또는 제공 받은 정보 중 관련 법령에 의하여 보존할 필요성이 있는 경우에는 협력의료기관의 개인정보를 보유할 수 있습니다.
동의 거부 및 동의거부에 따른 불이익 안내	개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 협력체결에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.       □ 동의     □ 미동의

20    년       월      일

의료기관명

대 표 자                          (인)

대구가톨릭대학교병원 협력의료기관 체결 신청서

1. 일반현황

의료기관	의료기관명				요양기관기호
	의료기관 유형	□상급종합병원 □종합병원 □병원 □요양병원 □정신병원 □치과병원 □한방병원 □의원 □기타( )
	개설허가일				취급보험유형		□산재보험 □자동차보험
	전화번호				FAX
	주소	( )
대표자	성명 / 직책	/			의사면허번호
	졸업학교				졸업연도
	전공과목				수련병원
	휴대전화				E-mail
진료협력팀		□ 운영 □ 미운영
		진료협력팀 운영 시		담당자				직책
		전화번호		팩스번호				휴대전화
전원 담당자		성명		부서명				직책
		전화번호		팩스번호				휴대전화
대표차량(기관당 1대)		차량번호				차량명(모델명)
현판 신청		□ 신청 (가로 40cm * 세로 30cm) □ 신청 안함

전자문서 사용 여부
건강보험심사평가원 포털	□ 사용 ( □진료의뢰 □회송서수신 □영상자료첨부 ) □ 미사용
진료정보교류	□ 사용 ( □진료의뢰 □회송서수신 □영상자료첨부 ) □ 미사용

* 협력의료기관 체결 필요서류 *

협력의료기관 체결 신청서          2. 의료기관 개설 허가증 또는 사업자 등록증 사본

상기 필요서류를 팩스 또는 메일로 보내주십시오.
대구가톨릭대학교병원 진료협력팀
주소 : ( 42472 ) 대구광역시 남구 두류공원로 17길 33
Tel : 053-650-4000 / Fax : 053-650-4937 / E-mail : dcrc@dcmc.co.kr

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2. 병원 세부 정보 (해당사항이 있는 경우 구체적으로 기재하여 주십시오.)

항목		현황	항목		현황
병상수		병상	인공신장실		□혈액투석 □복막투석
상급병실		병상	응급실		□운영 □미운영
수술실		병상	구급차지원		□가능 □불가능
간호간병통합서비스		□운영 □미운영	장례식장		□운영 □미운영
공동간병실		□운영 □미운영
보유 장비		□X-ray □EKG □CT □MRI □PET □혈액투석기 □내시경 □초음파 □BMD(골밀도검사기) □기타( )
정신 치료	폐쇄병실	병상	재활	대상	□성인 □소아
	입원	□성인 □소아		물리치료실	□운영 □미운영
중환자 관리	중환자실	병상		종류	□운동 □작업 □언어 □연하 □인지 □호흡 □로봇 □림프 □열전기치료 □기타
	인공호흡기	대
	Home vent. 관리	□가능 □불가능
	airvo 관리	□가능 □불가능
				CPM	□무릎 □어깨
	tracheostomy 관리	□가능 □불가능
				격리환자 재활	□치료실 가능 □침상만 가능
암환자 관리	호스피스	□입원형 □가정형 □자문형	격리환자 수용	격리병실	병상
				수용가능 감염군	□결핵 □CRE □VRE □MRSA □VRSA,VISA □기타( )
	가정간호	□가능 □불가능
	마약성 진통제	□가능 □불가능
기타 관리	욕창관리	□가능 □불가능
	장루관리	□가능 □불가능	기타
	복수천자	□가능 □불가능

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3. 진료과목

진료과목	의료진수	진료과목		의료진수	진료과목	의료진수	진료과목	의료진수
가정의학과		내과			마취통증의학과		방사선종양학과
병리과		비뇨의학과			산부인과		성형외과
소아청소년과		신경과			신경외과		심장혈관흉부외과
안과		영상의학과			외과		응급의학과
이비인후과		재활의학과			정신건강의학과		정형외과
진단검사의학과		치과			피부과		한방과
핵의학과		기타

4. 의료진 현황 (*필수항목)

※ 제공해주시는 정보는 진료회신서 발송 및 협력의사 등록이 목적이며, 목적 외 활용하지 않습니다.

※ 공간이 부족할 경우 별도 용지에 추가로 기재하여 주시기 바랍니다.

*진료과	*성명	*면허번호	직책	졸업학교 /졸업연도	수련병원	휴대전화