대구가톨릭대학교의료원 발전기금 약정서

성명(기관명)		주민(사업자)등록번호
의료원과의 관계	□ 동문 □ 환우/가족 □ 교직원 □ 기업/단체 □ 학부모 □ 기타
직장명		부서명/직위
연락처	□ 핸드폰 : □ 전화(자택/회사) :
우편물수령지	□ 자택 □회사 □받지않음	E-mail
주소
후원종류	□현금 □ 유가증권 □ 부동산 □ 현물 □ 기타( )
후원금액	일금 원정 ( \ )
후원용도	□ 의료원 발전기금
납부방법	□ 일시납부 : 20 년 월 일 까지 납부
	□ 분할납부 : 원씩(총 회)
	납부기간 : 20 년 월 ~ 20 년 월 까지
	※ 분할납부(자동이체)는 기부자가 직접 해당 은행에 신청하셔야 됩니다.
	□ 직접방문 □ 자동이체 □ 급여공제 □ 기타
입금계좌 (은행:대구은행)	□ 의료원 발전기금 : 504-10-116208-5 (예금주:대구가톨릭대학교의료원)

위와 같이 대구가톨릭대학교의료원에 기부할 것을 약정합니다.

20      년        월        일

후원(기부)자 :                             (인)

(우)42472 대구광역시 남구 두류공원로 17길 33 재무팀

Tel.053-650-4418 Fax.053-650-4948 E-mail.mailto01@cu.ac.kr www.dcmc.co.kr

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20      년        월        일

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